Struktur und Ablauf

Das Fallmanagement ist während des gesamten Transitionsprozesses Ansprechpartner für die Jugendlichen und Ärzte und plant den individuellen Unterstützungsbedarf für eine erfolgreiche Transition. Darüber hinaus ist es zuständig für die Sammlung der zur Evaluation des Programms benötigten Daten.

Weitere Aufgaben des Fallmanagements sind:

• Organisation der Aufnahme interessierter Patienten in das Programm,
• die Bereitstellung der Informationsmaterialien und Erhebungsmaterialien (z.B. Fragebögen, Checklisten) für Ärzte und Patienten,
• Einbindung der jeweiligen Krankenkassen,
• die Zuordnung der Patienten in die jeweilige Fallgruppe entsprechend den Angaben der betreuenden Kinder- und Jugendspezialisten,
• die Koordination zusätzlicher Maßnahmen wie Bereitstellung von Informationen, Beratung und Vermittlung weiterer Anlaufstellen,
• Überwachung der Einhaltung von Terminen und ggf. Unterstützung bei der Herstellung von Kontakten zwischen Patienten und behandelnden Ärzten,
• Unterstützung bei der Übermittlung von Befunden zwischen den verschiedenen Ärzten und/oder Betreuungseinrichtungen,
• Teilnahme und Vertretung ggf. nicht anwesender Betreuer an Fallkonferenzen und Erstellung und Übermittlung eines Protokolls an alle Teilnehmer,
• vertiefende Information der Patienten und ihrer Familien über den Ablauf der Transition und den Inhalten des BTP.

Das wesentliche Strukturelement des Transitionsprozesses sind die sogenannten Transitionsgespräche zwischen Patienten und Spezialisten, die vor und nach dem Transfer im Rahmen der Sprechstunde stattfinden (ein Gespräch vor und ein Gespräch nach dem Transfer, sowie ein Abschlussgespräch nach 12 Monaten nach Transfer). Die Gespräche dienen, ähnlich den U-Untersuchungen in der Pädiatrie, der Einschätzung des Entwicklungsstands der Jugendlichen und der Ermittlung des Unterstützungsbedarfs.

In den Gesprächen werden systematisch fünf Lebensbereiche behandelt, die für eine erfolgreiche Transition als zentral erachtet werden:

Die Transitionsgespräche werden im so genannten Transitionsheft (analog dem U-Heft) vom Spezialisten dokumentiert und an das Fallmanagement weitergeleitet. Darin fließen auch die Einschätzungen und Empfehlungen der betreuenden Kinder- und Jugendärzte bzw. Hausärzte ein.

Der Kinder- und Jugendspezialist erstellt vor dem Transfer eine strukturierte Epikrise über den bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf. Sie gliedert sich in einen allgemeinen Teil, der für alle chronischen Erkrankungen auszufüllen ist, und einen krankheitsspezifischen Teil mit den definierten Inhalten der jeweiligen Fachgruppe.

Die gemeinsame Sprechstunde, die mit dem Patienten, Erwachsenenspezialist und Kinder- und Jugendspezialist in den Praxisräumen des Erwachsenenspezialisten stattfindet, dient zusätzlich zur Epikrise der detaillierten Abstimmung zwischen vor- und nachbehandelndem Arzt und der Vertrauensbildung zwischen Patienten und der neuen Einrichtung und den dortigen Spezialisten. Der Wechsel der Betreuungskultur zwischen Kinder- und Jugendmediziner und Erwachsenenmediziner soll dadurch erleichtert werden.

An der Fallkonferenz sind das Fallmanagement und alle wesentlichen Therapeuten beteiligt. Im Zentrum stehen auch hier der Austausch über die bisherige Versorgung in der Kinder- und Jugendmedizin, die Planung der zukünftigen Versorgung in der Erwachsenenmedizin und der persönliche Kontakt unter den Leistungserbringern, Therapeuten und Behörden.