Mitralklappeninsuffizienz

Mitralklappen-Clipping (Mitraclip™ Fa. Abbott)

Mitralklappeninsuffizienz - undichtes Ventil im Herzkreislauf

Abbildung 1: Dargestellt ist das rechte Herz (blau) mit der Trikuspidal- und der Pulmonalklappe. Hier wird sauerstoffarmes Blut zur Lunge transportiert. Das linke Herz (rot) erhält sauerstoffreiches Blut aus der Lunge und pumpt dieses in den Körper. Die gesunde Mitralklappe und die Aortenklappe sorgen dafür, dass das Blut nur in eine Richtung fließen kann.

Die Insuffizienz (Undichtigkeit) einer Herzklappe ist vergleichbar mit einem undichten Rückschlagventil. Normalerweise fließt das Blut im Körperkreislauf immer nur in eine Richtung.

Das Herz ist hierbei eine Pumpe, genauer gesagt sogar zwei Pumpen nämlich das „rechte Herz“ und das „linke Herz“, die nacheinander (in Reihe) geschaltet sind. Das Blut fließt vom Körper in das „rechte Herz“, wird von dort in die Lunge gepumpt und hier mit Sauerstoff angereichert. Anschließend fließt das Blut in das „linke Herz“ und wird wieder in den Körper gepumpt – unser Kreislauf.

Damit das Blut nur in eine Richtung gepumpt werden kann, besitzt das Herz vier Rückschlagventile – die Herzklappen. (Trikuspidalklappe-Pulmonalklappe-Mitralklappe-Aortenklappe. (siehe Abbildung 1)

Die Mitralklappe liegt zwischen der Lunge und der linken Herzkammer. Das Ventil öffnet und schließt sich bei jedem Herzschlag. Ist dieses Ventil undicht, spricht man von einer Mitralklappen-Insuffizienz, da das Blut in die Lunge zurücklaufen kann. (siehe Abbildung 2)

Abbildung 2: Im Falle einer Undichtigkeit der Mitralklappe gelangt Blut mit jedem Herzschlag zurück zur Lunge – also in die falsche Richtung (schwarzer Pfeil)

Kleine und mittlere Insuffizienzen behandelt man meist noch mit Medikamenten oder beobachtet sie regelmäßig mittels Herzultraschall (Echokardiographie) bei Beschwerdefreiheit.

Hierbei ist die Menge des „zurückfließenden Blutes“ noch gering.

Mittlere bis schwere Insuffizienzen haben einen großen Blutanteil, der nicht in den Körper, sondern bei jedem Schlag zurück in die Lunge gepumpt wird.

Durch den kontinuierlichen Rückfluss staut sich das Blut in der Lunge und es wird Gewebswasser in das Lungengewebe gedrückt.

Das führt zu den typischen Symptomen, wie

Luftnot (Dyspnoe) bei Belastung oder in Ruhe
Wasser in der Lunge (Linksherzinsuffizienz)
Wasser in den Beinen (Rechtsherzinsuffizienz)
Leistungseinschränkung.

Je stärker die Belastung ist, desto mehr werden die Symptome durch den Rückfluss in die Lunge verschlechtert.

Behandlungsmöglichkeiten der wiederkehrenden Symptome

Basisbehandlung

Medikamente, die den Wasseranteil im Blut und damit auch den Rückfluss reduzieren und hierdurch die Pumpkraft des linken Herzens verbessern stehen immer an erster Stelle der Therapie!

Eine optimale medikamentöse Therapie ist auch die Grundvoraussetzung für jede weitere Behandlung.

Weiterhin sollte eine regelmäßige kardiologische Diagnostik und Kontrolle erfolgen:

Abklärung der Ursachen der Herzschwäche (Herzinsuffizienz ist ein Symptom)
Regelmäßige Ultraschalldiagnostik und Kontrolle der Klappenundichtigkeiten
Erweiterung der Diagnostik bei fortbestehenden Symptomen

Medikamente behandeln allerdings nicht die Ursache der Mitralklappeninsuffizienz. Daher sollte bei symptomatischer Mitralklappenschwäche eine Vorstellung in unserem entsprechend der Richtlinien der „Deutschen Kardiologischen Gesellschaft“ zertifiziertem Mitralklappenzentrum zur Einschätzung einer kausalen Therapie erfolgen.

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Ursächliche Behandlung

Es stehen prinzipiell zwei generelle Therapieoptionen zur Verfügung:

Minimalinvasive Reparatur des undichten „Ventils“ - MitraClip™
Herzchirurgischer Eingriff - Reparatur oder Ersatz des undichten „Ventils

Nach kompletter Diagnostik zur Einschätzung des OP-Risikos mittels:

Linksherzkatheter zur Darstellung der Herzkranzarterien
Transthorakale Echokardiographie (Herzultraschall)
„Schluck-Echo“ (Herzultraschall über die Speiseröhre)
Lungenfunktionsuntersuchung
Gefäßdoppler der Halfgefäße
Umfangreicher Laborkontrolle
Röntgen der Lung

erfolgt die Vorstellung im „Heart-Team“.

Das „Heart Team“ ist eine Expertenrunde zur Beurteilung der Behandlungsoptionen. Es besteht aus einem Facharzt für Kardiologie und einem Facharzt für Herzchirurgie. Zusätzlich kann das Team durch einen Facharzt für Anästhesie erweitert werden.

Gemeinsam wird die individuelle, optimale Therapiestrategie festgelegt. Die Entscheidung, ob eine Operation oder ein minimalinvasives Mitralklappen-Clipping empfohlen wird obliegt verschiedener Faktoren:

Alter
Begleiterkrankungen
Vorerkrankungen
Mobilität
In großen Studien validierte „Scores“, die sich aus multiplen Faktoren errechnen und das Komplikations-Risiko einer Herzoperation in Prozent berechnen bzw. abschätzen können.

Herzchirurgische Mitralklappenoperation

Dabei wird in Vollnarkose über einen seitlichen oder mittigen Brustwandschnitt ein Zugangsweg zum Herzen geschaffen, das Herz eröffnet und die Mitralklappe entweder repariert oder ersetzt. Da das Herz dabei still stehen muss, übernimmt eine Herz-Lungen-Maschine die Kreislauffunktion. Die chirurgische Reparatur der Mitralklappe oder ihr Ersatz sind jahrelang bewährte Verfahren mit sehr guten Ergebnissen für den Patienten. Nach einem ca. 10 – 14 tägigen Krankenhausaufenthalt wird eine anschließende stationäre Rehabilitation eingeleitet.

MitraClip™-Verfahren

Als Alternativeingriff zur herzchirurgischen Operation führen wir das MitralklappenClipping durch. Es beruht auf einer Kathetertechnik über die Venen und ist nicht mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem Anschluss einer Herz-Lungen-Maschine verbunden.

Der Eingriff wird aufgrund der Notwendigkeit einer längerdauernden Schluckultraschall-Untersuchung (transösophageale Echokardiographie, Echo über die Speiseröhre) in Vollnarkose durchgeführt.

Ein Katheter wird über die Leistenvene (meistens rechts) durch Punktion der Vorhofscheidewand in die linke Vorkammer gelegt. Zwischen linker Vor- und Hauptkammer liegt die Mitralklappe, welche behandelt werden soll. Über den Katheter wird eine Art Klammer der sogenannte MitraClip (Abbildung 3) - zur Mitralklappe geführt.

Nach genauer Positionierung des Clips werden beide Segel der Mitralklappe genau an der Stelle der Schlussunfähigkeit fest verbunden und die Schliessfähigkeit der Klappe verbessert bzw. wiederhergestellt. Sollte das Ergebnis nicht zufriedenstellend sein, kann der Clip wieder geöffnet werden und erneut positioniert werden, oder ein zweiter Clip implantiert werden.

Ist das Ergebnis gut – d.h. wurde eine ausreichende Verbesserung der Klappenfunktion erzielt - wird der Clip von dem Katheter gelöst. Der Clip verbleibt dann an der Klappe. Der Katheter wird wieder entfernt.

Der MitraClip greift die beiden Segel der Mitralklappe und wird dann fest geschlossen. Hierdurch entsteht eine Art Brücke zwischen den beiden Segeln und nun zwei Öffnungsbereiche. Insgesamt kann hierdurch die Schlussunfähigkeit effizient reduziert werden.

Der Clip wird in den nächsten 3 Monaten mit körpereigenem Gewebe einwachsen.

Häufig gestellte Fragen zum MitraClip -Verfahren:

Wie lange bleibe ich stationär?

Fünf Tage (bei optimalem Verlauf):

Tag: Aufnahme, Vorbereitung, Aufklärung (Narkose und MitraClip)
Tag: MitraClip in Narkose, anschließend Überwachung auf der Intensivstation
Tag: Verlegung von der Intensivstation auf eine Überwachungsstation oder Normalstation
Tag: Mobilisation ggf. weitere Diagnostik
Tag: Entlassung nach Echokontrolle möglich

Wie ist der zeitliche Ablauf des Eingriffes?

Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose im Herzkatheterlabor.

Zur kontinuierlichen Beurteilung der Herzfunktion wird der Blutdruck direkt über die Pulsadern kontrolliert.

Gleichzeitig wird ein „Schluck-Echo“ in der Speiseröhre platziert, um eine kontinuierliche Sicht und Kontrolle über das Herz und die Herzklappen zu gewährleisten.

Nach Punktion der großen Leistenvene (meistens rechts) wird die gesamte Intervention über die Leiste durchgeführt.

Der Eingriff dauert ca. 60-90 Minuten.

Nach Abschluss der Implantation werden die Zugänge in der Leiste und am Handgelenk verschlossen und mit einem Druckverband versorgt.

Wenn möglich, wird die Narkose noch im Herzkatheterlabor beendet.

Anschließend erfolgt die Überwachung auf der Intensivstation.

Welche Komplikationen kann es geben und warum?

Komplikationen sind selten. Dennoch gibt es bei jedem Eingriff mögliche Komplikationen:

Blutungen und Blutergüsse

Da während des gesamten Eingriffes das Blut kontrolliert verdünnt werden muss, damit sich keine Gerinnsel bilden können, besteht hier eine erhöhte Blutungsgefahr. Gleichzeitig wurden auch die Gefäße punktiert, da andere Zugänge zur kranken Herzklappe nicht möglich sind. Jede Punktion erhöht ebenfalls das Blutungsrisiko.

Wir sind uns diesen Komplikationen bewusst und arbeiten immer mit höchster Sorgfalt. Regelmäßig werden während des Eingriffes die Punktionsstellen, der Herzbeutel und die Kreislaufwerte kontrolliert, sodass bei Komplikationen sofort gehandelt werden kann. Falls Komplikationen auftreten, lassen sich diese fast immer durch Routinemaßnahmen beherrschen.

Verletzung der Mitralklappensegel, Clipverlust oder – teilverlust

Das Gewebe und die Beschaffenheit der Klappensegel variiert von Patient zu Patient. Individuell wird bei jedem Patienten der optimale Implantationsort gewählt und mittels Dopplerechokardiographie kontrolliert. Der feste Halt und die sichere Position an den Herzklappensegeln ist die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Prozedur.

Eine Verletzung der Herzklappe oder ein Clip-Teilverlust ist sehr selten. Noch seltener kommt es zu einem kompletten Clipverlust (bisher in diesem Hause noch nicht vorgekommen).

Tritt eine Klappenverletzung auf kann das Gewebe der kranken Klappe unter Umständen nicht den erforderlichen Halt geben, um einen Clip sicher zu halten. Hierbei könnte es zu Verletzungen des Klappengewebes kommen, wobei es sich um Einzelfälle handelt, die im Vorfeld leider nicht identifiziert werde können.

Falls dennoch eine Verletzung auftritt, die mit unseren eigenen Maßnahmen nicht behoben werden kann, wird sofort eine Verlegung in die Herzchirurgie eingeleitet und eine Notfall-Operation durchgeführt.